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Apuntes: 

CUIDADOS A PACIENTES CRÓNICOS.

Profesor: Emilio Mayoral Azofra.

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO.

Sumario de Contenido:

I. Paciente inmovilizado.

II. Terapia física del paciente inmovilizado.

III. Tratamiento postural del paciente encamado.

IV. Rehabilitación general del anciano.

V. Rehabilitación respiratoria.

VI. Rehabilitación reumatológica.

I. PACIENTE INMOVILIZADO. EFECTOS DE LA INMOVILIZACIÓN EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE INMOVILIZADO.

1.- Articulaciones. El cartílago articular se nutre mejor moviendo la articulación que dejándola en reposo.
2. - La sinovial, cápsula y ligamentos pierden elasticidad y fijan las articulaciones.
3.- Músculos: atrofia, pérdida de fuerza, se fatiga antes, rigidez muscular.
4.- Tendones, disminuye su resistencia.
5.- Alteraciones en el SNC: coordinación, equilibrio y percepción.
6.- Osteoporosis. Pérdida rápida a las 6 semanas (16%), de la 8ª a la 12ª recupera y luego continúa lentamente hasta la 30' semana (30-50%) y se mantiene.

II. TERAPIA FÍSICA DEL PACIENTE INMOVILIZADO.

I - DEBILIDAD Y ATROFIA MUSCULAR.

- Prevención: isométricos, estipulación eléctrica, estiramientos musculares mantenidos.
- Tratamiento: isotónicos, isocinéticos, hidrocinesiterapia.

II.- RIGIDECES ARTICULARES Y CONTRACTURAS MUSCULARES.

1. - Prevención: CP, CAA 6-10 por articulación dos veces al día. Aparatos de movilización pasiva continua (MPC). Electroestimulación.
2. - Tratamiento: Estiramiento suave, progresivo y lento con calor 43-45 grados.

III- OSTEOPOROSIS.

1.- Prevención: isométricos, isotónicos, bipedestación.
2. Tratamiento: marcha, carrera, taloneo.

IV. PERDIDA DE CONTROL MOTOR E INCOORDINACIÓN.

1. Prevención: ejercicios activos y si no se puede pasivos.
2. Tratamiento: hidrocinesiterapia, isocinéticos, Kabat, Bobath etc.

V.- ULCERAS POR PRESIÓN.

1. Prevención: cambios posturales, estimulación eléctrica de baja frecuencia en glúteos, bipedestación si se puede.
2. Tratamiento: descargarla zona, láser, UVA.

VI.- PROBLEMAS CARDIOCIRCULATORIOS.

1.- Tromboembolismo: CP, CAA, MPC, bomba AVI, ejercicios isotónicos.

VII.- PROBLEMAS RESPIRATORIOS.

VIII.- TRASTORNOS PSICOLÓGICOS.

III. TRATAMIENTO POSTURAL DEL PACIENTE ENCAMADO.

1. APL: prevenir alteraciones cartilaginosas y retracciones, raquis recto, pelvis horizontal estabilizar y alinear EEII, EESS libres, aliviar el dolor, evitar posturas anormales reflejas.
2. Piel: cambios de posición.
3. A. Respiratorio: drenajes, decúbitos laterales.
4. SNP: evitar lesiones por presión.

TRATAMIENTO POSTURAL DEL PACIENTE ENCAMADO. CAMBIOS POSTURALES.

Decúbito supino: cabeza alineada, almohada casi plana bajo el cuello, tronco recto, cinturas bien equilibradas, caderas y rodillas en extensión, tobillo a 90 grados y apoyado, hombros a 90 grados de abducción, alternando las rotaciones, codos alternando 90 grados de flexión con extensión completa, antebrazos alternando pronación con supinación. Muñeca y mano en posición funcional.

Decúbito lateral: cabeza alineada, almohada bajo el cuello, tronco recto, cinturas bien equilibradas, cadera y rodilla en contacto con la cama en extensión, tobillo en flexión de 90 grados, hombro en antepulsión de 60-80 grados y rotación externa, codo en ligera flexión y antebrazo en supinación; la otra cadera y rodilla en flexión de 90 grados con una almohada entre ambas piernas hombros en antepulsión, codo ligera flexión, muñeca y mano funcional.

Decúbito prono: no suele ser bien tolerado, se consigue extensión de cadera, controla bien el estado de la región sacra y los talones. Contraindicado en hidrocefalia, problemas cardio-respiratorios y si hay mal control cefálico. Rodillos bajo los hombros, cara lateralizada, codos extendidos, rodillos en las manos; EEII en extensión de caderas y rodillas con tobillos a 90 grados.

-Frecuencia de los cambios posturales: cada dos horas, por la noche cada 3-4 h.

-Material necesario: almohadas, rodillos, cojines, sacos de arena. cuñas, dispositivos antiequino, colchones consistentes.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DEL PACIENTE ENCAMADO.

- Atelectasias.
- Hipoxia.
- Neumonías.
- Sobreinfección
- Embolismo pulmonar.

 TRATAMIENTO POSTURAL DEL PACIENTE ENCAMADO. COLCHONES.

TIPO                         VENTAJA                                     INCONVENIENTES

Aire                         ligero, lavable                                 se pincha
Agua                       lavable, barato                                 se pincha, pesado
Gel                          se ajusta, buena almohadilla         pesado, caro, difícil manejo
Espuma                   barato, ligero                                   limpieza, desgaste
Silicona                  ligero, cómodo                                  limpieza, almacén

¿CÓMO ACCEDER AL PACIENTE ENCAMADO?

1. - La transferencia. Es el vínculo entre el paciente y la persona que le puede solucionar lo que le ocurre.
2. - Conocer su psiquismo. Concepto de sí mismo, de su entorno, interacción afectiva.
3. - La palabra.

IV. REHABILITACIÓN GENERAL DEL ANCIANO.

UN SERVICIO DE REHABILITACIÓN NO ES UN GIMNASIO DE MANTENIMIENTO.

PATOLOGÍAS A TRATAR.
-Neurológicas.
-Reumatológicas.
-Traumatológicas.
-Cardio-Pulmonares.
-Vasculopatías periféricas.

PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS:

-ACVA.
- Alteraciones del S.N. Periférico y muscular. 
- Parkisonismos.

ACVA.
- Fase flácida. Cuidados posturales, movilizaciones, volteos, sedestación, respiratorios
- Fase espástica. Lo anterior + cargas en sedestación y bipedestación, gateos, marcha con ayuda, sin ayuda, AVD, T.O., Logopedia.

ENFERMEDADES COEXISTENTES CON EL ACVA.
- Hipertensión 35.4%
- Diabetes 18.2%
- Coronariopatía 16.4%
- EPOC 10.3%
- Cardiaca C 9.9%
- Artritis 4.0%
- E. vascular periférica 2.2%

¿DÓNDE TRATAR EL ACVA?
- Hospital general.
- Hospital para RHB.
- RHB extrahospitalaria.
- RHB domiciliaria.

¿ES BENEFICIOSA LA RHB EN EL ACVA?
Según el metaanálisis de Langhome de 1.586 casos de ACVAS - Disminución de mortalidad de un 28% a los 4 meses que persiste al año.
El beneficio de la RHB persiste a los 5 años.

GUÍA DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN EL ACVA. DOCUMENTO AHCPR-CPG. (I)
- Las personas con ACVA deben ser tratadas en servicios de RHB.
- Evitar TVP.
-Diagnosticar depresión (30-50%) pues empeora la recuperación.
- Prevención de nuevos ACVAS.

DOCUMENTO AHCPR-CPG. (II)
- Información a la familia y al paciente.
- Tratar el estreñimiento y la incontinencia.
- Deglución.
- Integridad de la piel.
- Evitar las caídas.
- Quitar sonda vesical lo antes posible.
- Movilizar al paciente lo antes posible.
- Tratar la afasia.

PRONOSTICO DE RECUPERACIÓN TRAS UN ACVA.
VARIABLES NEGATIVAS:
- Coma inicial.
- Incontinencia > 2 semanas.
- Malas funciones cognitivas.
- Grave daño motor.
- Ausencia de recuperación a los 2 meses.
- ACVAS previos.
- Déficit perceptivo - espacial.
- Desconexión.
- Graves enfermedades cardiovasculares.
- Amplias o profundas lesiones en el TAC y lesiones múltiples.

VARIABLES PROBABLEMENTE NEGATIVAS:
- Déficit hemisensitivo.
- Hemiparesia izquierda.
- Hemianopsia lateral homónima.
- Edad avanzada.
-Alteraciones del habla.
- Baja inteligencia pre-mórbida.
- Soledad o malas relaciones familiares.
- Pobreza.
-Barthel con equilibrio de tronco y control vesical indica buen pronóstico.
-Recuperación funcional pasado 1 año insignificante.
- Incontinencia urinaria > 4 s. Mal pronos.
- Edad.
- Gravedad inicial.
- Importancia de la vuelta a casa en un mes. 
- Importancia de la RHB.
- En EEUU en 3760 pacientes. El 26% que al ingreso se alimentaban, aseaban, vestían de cintura para arriba y hacían transferencias, el 93.5% volvían a su casa; del resto sólo el 66.8%.

ACVA. PERFIL DEL PACIENTE HEMIPLÉJICO CANDIDATO A INTERVENCIÓN SOCIAL.
-Vive sólo, con familiares que no son ni cónyuge ni hijos, o con personas no familiares.
-Barthel al ingreso entre 0-33 (dependencia severa) y/o FIM <50 (dependencia completa).

ALTERACIONES DEL S.N. PERIFÉRICO Y MUSCULAR.

-Polineuropatías, diabéticas, carenciales, hereditarias.
-Radiculopatías.
-Atrofias musculares por corticoides encamamiento.

PARKINSONISMOS.

- Comienzo precoz y mantenido por la familia.
- Evitar retracciones.
- Ejercicios de independización.
- Ejercicios respiratorios.
- Logopedia y terapia ocupacional.

EJERCICIOS.
- Marcha, postura y equilibrio. Ejercicios que aumenten la extensión del tronco, que potencien la musculatura extensora que mejoren las rotaciones del tronco.
- Enseñar a caer y levantar.
- Marchar con las piernas separadas.
- Cantar o contar al caminar. Metrónomo.
- Exagerar el braceo y movimiento de EEII.
- Los bastones y andadores previenen la inclinación anterior excesiva.
- Ejercicios de coordinación y equilibrio.
- Marcha, natación, ciclismo, baile.
- Ejercicios respiratorios.
- Tratamiento del dolor con electroterapia.
- Ejercicios de comunicación.
- Comer sentado a 90 grados y flexión del cuello a 30-40 grados.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE.

- Cuando se determina la eficacia de la RHB existen dos aspectos importantes que medir: los beneficios obtenidos durante el proceso de RHB y el mantenimiento de estos beneficios tras acabar.
- Tras la RHB se reduce la discapacidad y el handicap de los pacientes con EM a pesar de no variar su condición neurológica.
- La RHB conciencia al paciente de sus posibilidades y mejora su calidad de vida.

ASOCIACIONES DE ENFERMOS Y FAMILIARES.
OBJETIVOS:
- Desarrollar ayuda e información por médicos y personas expertas sobre la enfermedad, evolución, pronóstico, herencia y tratamiento.
- Divulgar entre la población general conocimientos básicos de la enfermedad.
- Prestaciones económicas para ayudas.
- Eliminar barreras arquitectónicas.
- Integración escolar y acceso a la universidad.
- Integración laboral.
- Acceso al deporte, cultura y ocio.
- Ayuda a domicilio.
- Apoyo a la investigación.

PATOLOGÍA REUMÁTICA:

- Artritis inflamatorias.
- Artrosis.
- Partes blandas.
- Osteoporosis.
- Dolor de espalda.
- Pie geriátrico.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA:

- Aplastamientos vertebrales.
- Fracturas de cadera.
- Fracturas subcapitales de húmero.
- Fracturas distales del radio.

PATOLOGÍA CARDIO-PULMONAR:

-Post-Infarto. No sobrecargar con ejercicios de EESS.
-EPOC-OCFA: Drenajes posturales, tos y expectoración, ejercicios respiratorios, reentrenamiento al esfuerzo.

PATOLOGÍA VASCULAR PERIFÉRICA.

- Amputaciones:
* Tratamiento de los trastornos previos.
* Muñón de buena longitud y bien conformado.
* Tratamiento pre-protésico.
* Prótesis correcta.
* Programa de reeducación protésica.

V. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA.

Es el conjunto de técnicas de tipo físico que, junto con el tratamiento médico, mejora la función respiratoria.

FINALIDAD:

- Mejorar la cinética diafragmática y costal.
- Desobstruir el árbol bronquial.
- Reexpansión total o parcial del pulmón.
- Restablecer la elasticidad parenquimatosa.
- Mejorar la función respiratoria de las zonas pulmonares hipofuncionantes.
- Enseñar al paciente a controlar la frecuencia respiratoria.
- Prevenir o corregir las alteraciones del esqueleto y de los músculos respiratorios.
- Entrenar al paciente y adaptarlo al esfuerzo.

INDICACIONES DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA.

* ENFER. PULMONARES CRÓNICAS: OCFA, enfisema pulmonar, bronquiectasias, asma, fibrosis quística.
* CIRUGÍA: torácica, abdominal, cardiovascular, traumatismos.
* DEFORMIDADES: cifosis, escoliosis, lesiones medulares, distrofias, UCI.

CONTRAINDICACIONES DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA:
- Neumotórax sin drenaje.
- Procesos sangrantes.
- TBC activa.
- Gran afectación del estado general.

TRATAMIENTO REHABILITACIÓN RESPIRATORIA:

I.- EDUCACIÓN SANITARIA DEL PACIENTE Y SU FAMILIA
1.- Información de la enfermedad.
2.- Apoyo psicológico.
3.- No fumar.
4.- Nutrición.

TERAPIA FÍSICA

1.- Técnicas para el aclaramiento mucociliar.
Objetivos: aumentar la expectoración (>30 ml), disminuir la resistencia de la vía aérea y mejorar la función pulmonar.
- Drenaje pulmonar. 10'-20', de 1 a 6 veces / día.
- Vibración, percusión pulmonar y Flutter R.
* Técnicas para el aclaramiento mucociliar: Tos, presiones torácicas, espiración forzada, aspiración nas o traqueal, utilizar presión positiva en la vía aérea, aerosolterapia.
2.- Técnicas de relajación: Jacobson, Schultz, sofrología, yoga, ...
3.- Técnicas de reeducación respiratoria:
* Ventilación lenta controlada.
* Espiración con labios fruncidos.
* Ejercicios diafragmáticos.
* Ejercicios de expansión torácica.
* Ejercicios de inspiración máxima sostenida.

ENTRENAMIENTO MUSCULAR.

1.- De los músculos respiratorios.
* Entrenamiento a fuerza
* Entrenamiento a resistencia
2.- Entrenamiento con ejercicio.

VI. REHABILITACIÓN REUMATOLÓGICA.

La patología reumática comprende:
- Artritis inflamatorias.
- Artrosis.
- Partes blandas
- Osteoporosis
- Dolor de espalda

PRINCIPIOS DE LA CINESITERAPIA EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS.

- No es lo mismo cinesiterapia terapéutica que deportiva o recreativa.
- La cinesiterapia se debe indicar por el especialista en rehabilitación.
- El fisioterapeuta se encarga de su ejecución.

PRINCIPIOS DE LA RHB REUMATOLÓGICA.

Los objetivos y procedimientos varían según la enfermedad, fase en la que se encuentra, dolor, minusvalía previa y déficit actual.
No se trata el proceso patológico aislado, sino el organismo humano en su conjunto.
Se deben dar normas de prevención con educación postural y protección articular. 
Dar normas sencillas y controlar los ejercicios domiciliarios.

RHB DE LA ARTRITIS REUMATOIDE.
OBJETIVOS:
- Reducir la inflamación.
- Prevenir o corregir deformidades.
- Evitar atrofias y limitaciones articulares.
- Conservar el mayor tiempo posible las funciones motoras de los pacientes.

ARTRITIS REUMATOIDE EN FASE CRÓNICA.

- Termoterapia de todo tipo.
- Cinesiterapia.
- Hidroterapia.
- Ergoterapia.
- Ortesis.
- Ayudas para la marcha.
- Programas de ejercicios en casa.

RHB ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA.

OBJETIVOS:
- Mejorar la inflamación y el dolor.
- Prevenir limitaciones articulares.
- Evitar posturas que las faciliten.
- Reposo en cama dura, en decúbito supino, con almohada baja.
- Decúbito prono 2-3 horas al día.

TRATAMIENTOS:
- Termoterapia de todo tipo.
- lontoforesis, TENS.
- Hidroterapia, en piscina o bañera.
- Ejercicios de corrección, flexibilización y antibióticos.
- Ejercicios de autoelongación en espalderas, técnicas de Klap.
- Ejercicios respiratorios.

REHABILITACIÓN DE LA ARTROSIS.

OBJETIVOS:
- Aliviar el dolor y conservar la movilidad articular.
- Las medidas profilácticos, como la descarga articular y la cinesiterapia están siempre indicadas.

TRATAMIENTO (en fase crónica):
- Termoterapia.
- Iontoforesis.
-Cinesiterapia sin sobrecargar las articulaciones, masaje.
- Chorros.
- Tracciones.
- Ayudas para la marcha, calzado amortiguador.

RHB. REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS.

En primer lugar se debe realizar un correcto diagnóstico.

OBJETIVOS:
- Disminuir el dolor y mejorar la MA, mejorar el BM, evitar sobrecargas (profesionales, deportivas, por hábitos) educando en los movimientos repetidos, tratar en grupo.

TÉCNICAS:
- Termoterapia, crioterapia, hidroterapia, cinesiterapia, masaje, manipulaciones.

RHB DE LA OSTEOPOROSIS.

1. DOLOR: descarga postural con ortesis, electroterapia de baja frecuencia, hidroterapia sin chorros, masaje suave.
2. MOVILIZAR: el mejor lugar en el agua.
3. ESTABILIZAR: cinesiterapia sin dolor, isométricos, respiratorios, potenciación muscular. Ergoterapia.

RHB DEL DOLOR DE COLUMNA. 

OBJETIVOS:
1. Aliviar el dolor, relajar la musculatura y reducir la inflamación.
2. Mejoría a funcional:
Por aumento de la M.A.
Por aumento del B.M.
Por mejorar la coordinación
Por adaptación a la minusvalía
3. Ahorro de medicamentos.

PRINCIPIOS.
- Tratar la enfermedad de base.
- Descarga de la columna.
- Tratamiento sintomático.
- Apoyo psicológico si precisa.
- Métodos para superar el dolor.

TRATAMIENTO.
1. Aliviar el dolor: crioterapia, termoterapia y electroterapia de todo tipo.
2. Eliminar contracturas: masaje, hidroterapia, tracciones, manipulaciones. 
3. Ejercicios de Klapp, Charriére, Makenzie.
4. Educación postural, ortesis, natación (espalda y crawl), equitación sin saltos, patinaje.

CONTRAINDICACIONES.
1. Termoterapia intensiva: AR, EA, HDA, tumores, metástasis, paniculitis.
2. Chorros de agua: osteoporosis graves, EA aguda, hernia discal reciente, tumores y metástasis.
3. Cinesiterapia: aplastamientos recientes, HD reciente, tumores y metástasis.


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Última modificación: 13 de enero de 2013
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