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Apuntes: 

CUIDADOS A PACIENTES CRÓNICOS.

Profesora: Rosa Poveda Salvá.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÓNICO.

Contenidos:
    1. Atención domiciliaria en el paciente crónico.
    2. Cuidados de enfermería en el paciente inmovilizado
    3. Ulceras por decúbito.
        3.1 Concepto.
        3.2 Incidencia.
        3.3 Etiopatogenia.
        3.4 Valoración de riesgo de ulcera por presión.
        3.5 Clasificación.
        3.6 Prevención.
        3.7 Tratamiento.
    4. Bibliografía.

1. ATENCIÓN DOMICILIARIA EN EL PACIENTE CRÓNICO.

1.1 CONCEPTO.

Atender a un paciente en su domicilio no es un situación excepcional en la historia de la medicina. De hecho, hasta el siglo pasado una gran parte de los actos médicos se desarrollaban en el domicilio del paciente. La gente nacía, enfermaba y moría en su propia cama. El hospital era par los pobres, los moribundos o los enajenados. Durante este siglo se ha desarrollado una cultura hospitalaria, en la que se ha extendido la creencia de la importancia de los hospitales en el tratamiento de cualquier problema de salud. La atención domiciliaria (AD) es una alternativa que, puede dar respuesta a algunas de las necesidades asistenciales y mejorar el uso eficiente de recursos que cada vez son más escasos.

Definición atención domiciliaria: asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en el propio domicilio del individuo cuando éste, por padecer un proceso agudo o crónico, no tiene b capacidad o independencia suficientes para acudir al centro de salud.

La atención domiciliaria es una actividad propia de todos los miembros de= equipo de Atención Primaria, principalmente de los médicos, los profesionales de enfermería y los trabajadores sociales. La labor de coordinación de= equipo que atiende a los pacientes en su domicilio debe recaer en la enfermera, ya que las personas encarnadas requieren básicamente cuidados de enfermería y, por tanto, es ésta la que está más próxima al paciente y a su familia.

1.2 DIFERENCIAS ENTRE ATENCIÓN Y HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA.

Hay diversas maneras de atender a un paciente a domicilio:
- Atención domiciliaria: está dirigida a cubrir las necesidades de salud de aquellas personas (ancianos, inválidos, enfermos) que, sin precisar ingreso hospitalario, requieren una atención y un seguimiento continuado que les permita conseguir el grado de autonomía y la calidad de vida óptimos, en virtud del problema de salud que presentan.

- Hospitalización a domicilio: organización de un servicio dependiente del hospital que colabora como complemento de las medidas terapéuticas de éste realizadas en el propio domicilio del paciente, mediante el trabajo de un equipo especializado procedente del centro hospitalario con medios técnicos suficientes para poder sustituir a éste.

DIFERENCIAS ENTRE LA HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Y LA ATENCIÓN DOMICILIARIA:

                                                                HOSPITALIZAC. A DOMICILIO      ATENCIÓN DOMICILIARIA

PROCEDENCIA DE LOS PROFESIONALES    HOSPITAL                                    CENTRO DE SALUD

PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES            HOSPITAL                                    EQUIPO DE SALUD

TECNIFICACIÓN                                         +++                                             +

OBJETIVOS                                              SUSTITUIR LA HOSPITALIZ.           PREVENIR LA HOSPITALIZAC.

ACTIVIDADES                                           HOSPITAL                                    CENTRO DE SALUD

TIEMPO DE SEGUIMIENTO                        LIMITADO                                     ILIMITADO

1.3. CAUSAS QUE GENERAN ATENCIÓN DOMICILIARIA.

Los pacientes que requieren atención domiciliaria presentan junto a otras patologías algún motivo o dificultad para acudir al centro sanitario. Las principales causas que generan la atención domiciliaria son:

1. Paciente encamado con sus consecuentes complicaciones (ulceras, incontinencia, etc.).
2. Paciente terminal por enfermedad neoplásica y otras patologías.
3. Minusvalías físicas, amputación, ceguera, entre otras.
4. Minusvalías psíquicas, demencias, etc.
5. Problemas crónicos en fase avanzada (poliartrosis).
6. Trastornos de la nutrición y la deglución (sondaje nasogástrico).
7. Insuficiencia respiratoria crónica (oxigenoterapia).
8. Alteraciones de la movilidad.
9. Puerperio.
10. Intervenciones quirúrgicas y cuidados post-hospitalarios.
11. Problemas neurológicas (accidente vascular cerebral, esclerosis múltiple, etc.).
12. Ancianidad.

1.4. PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA DE PACIENTES CRÓNICOS.

Los pacientes crónicos y terminales reúnen los criterios para ser incluidos en el programa de atención domiciliaria cuando se ven imposibilitados para acudir al centro de salud.
Los objetivos generales del programa de atención domiciliaria son:

1. Mejorar el nivel de salud de la población con patología crónica invalidante.
2. Detectar las necesidades y valorar el grado de incapacidad existente.
3. Potenciar el autocuidado por parte de la familia y del paciente.
4. Realizar los controles periódicos de las enfermedades crónicas prevalentes.
5. Prevenir las complicaciones de los procesos crónicos.
6. Prestar una atención de salud interdisciplinaria mediante la colaboración de los profesionales médicos y de enfermería, con los de asistencia social y otros profesionales e instituciones.
7. Conocer el entorno familiar.
8. Humanizar la asistencia.

2. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE INMOVILIZADO.

2.1. INTRODUCCIÓN.

Las personas con autonomía plena suelen desarrollar su existencia activa alternando la bipedestación, y el movimiento con la sedestación y el decúbito para descansar y reparar energías. Por diversas circunstancias, el ser humano puede verse obligado a permanecer en cama de forma temporal o permanente, perdiendo toda o parte de su autonomía y precisando que otras personas le ayuden a realizar, o realicen por él, las actividades necesarias para que queden cubiertas sus necesidades. Este estado de reposo comporta importantes riesgos, ya que gran parte de las funciones vitales precisan de= movimiento para realizarse satisfactoriamente.

2.2. CAUSAS DE INMOVILIDAD.

A) ENFERMEDADES:

Enfermedades Reumatológicas:
- Artritis, artrosis
- Osteoporosis, fracturas
- Polimialgia reumática

Enfermedades Neurológicas:
- Accidente cerebrovascular
- Enfermedad de Parkinson
- Neuropatías periféricas
- Deficiencias neurosensoriales
- Demencias

Enfermedades Cardiovasculares:
- Cardiopatía isquemia
- Insuficiencia cardiaca
- Arteriopatía periférico
- Hipotensión ortostática

Enfermedades Respiratorias:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Insuficiencia respiratoria

Neoplasmas en fase terminal.

B) TRASTORNOS DE LA MARCHA.

En ausencia de enfermedad, existen trastornos de la marcha que producen incapacidad sobre todo en
ancianos:
- Trastorno idiopático de la marcha: se acentúan los cambios normales del envejecimiento originando una inestabilidad y enlentecimiento motor.
- Vértigo posiciona benigno: es frecuente en ancianos y consiste en un vértigo agudo e intenso, de menos de un minuto de duración, inducido por ciertas posiciones de la cabeza.
- Síndrome poscaídas: se da en mujeres que sufren caídas de repetición o tienen el antecedente cercano de una caída. El miedo a caerse incapacita para la marcha. No se objetiva patología que lo justifique.

C) OTRAS CAUSAS:

- Sobrepeso
- Estados depresivos
- Fármacos: hipnóticos, sedantes, antihipertensivos
- Falta de cuidado de los pies.
- Cambio de domicilio

2.3 COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD.

En general, la inmovilidad afecta a todos los sistemas corporales y cuantas más partes del cuerpo se inmovilicen o más prolongada sea la inmovilización, más graves pueden ser los efectos. Las complicaciones que se asocian a la inmovilidad repercuten en el pronóstico del paciente inmovilizado de forma más intensa incluso que la propia enfermedad subyacente. Estas complicaciones aparecen incluso tras periodos cortos de encamamiento. Las más importantes son:

A) SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:
- Atrofia muscular
- Contracturas musculares
- Disminución de la fuerza muscular
- Osteoporosis

B) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
- Enlentecimiento psicomotor
- Trastornos del equilibrio
- Deterioro cognitivo

C) SISTEMA CARDIOVASCULAR:
- Hipotensión ortostática
- Trombosis venosa profunda
- Tromboembolismo pulmonar

D) APARATO RESPIRATORIO:
Hipoventilación pulmonar
Menor reflejo tusígeno
Neumonía por aspiración

E) APARATO DIGESTIVO:
Inapetencia
Estreñimiento

F) SISTEMA GENITOURINARIO:
Retención urinaria
Cálculos urinarios
Infección urinaria

G) SISTEMA ENDOCRINO:
Hipercalcemia
Obesidad

H) PIEL:
úlceras por decúbito
Dermatitis

I) ALTERACIONES PSICOLÓGICAS:
Depresión
Ansiedad y agitación
Desorientación o paranoia

3. ÚLCERAS POR DECÚBITO

3.1.- CONCEPTO.

Necrosis de la piel y de los tejidos subyacentes producida cuando una presión mantenida entre la protuberancia ósea y una superficie dura provoca un bloqueo del riego sanguíneo a este nivel.

3.2.- INCIDENCIA.

Tiene una incidencia alta, sobre todo en el anciano. Puede llegar al 25% de los pacientes geriátricos ingresados.

3.3.- ETIOPATOGENIA.

A) CAUSAS PRINCIPALES:
Presión directa: la presión directa sobre una zona de la superficie corporal, mantenida durante un largo periodo de tiempo es el factor determinante.
Presión capilar media: 20-30 mm.Hg..
Mesa del quirófano: 240 mm.Hg..
Colchón normal: 21-71 mm.Hg..

Presiones tangenciales (fricción): los estímulos por fricción producen fuerzas paralelas a la superficie epidérmica que traumatizan la piel y que, si son repetidos, comprometen la circulación capilar, desencadenando la cascada isquemia -+ necrosis --> aceración. La fricción altera la capa cornea y provoca ampollas intraepidérmicas y erosiones. La movilización inexperta de los pacientes encarnados, con dificultades para levantarlos ágilmente, o el paciente sentado que se desliza hacia abajo, produce una gran fricción, que aumenta si las sabanas están mojadas.

Humedad.--la humedad provocada por la incontinencia de orina o fecal provoca maceración de la piel y edema. La incontinencia aumenta 5 veces el riesgo de desarrollar ulceras por presión.

B) FACTORES DE RIESGO.
Los factores de riesgo que predisponen a la aparición de ulceras por presión son muy diversos. Por orden de frecuencia son:

- Inmovilidad y encamamiento prolongado.
- Edad: en relación con los cambios de la piel.
- Accidente cerebrovascular.
- Perdida de sensibilidad (enfermedades neurológicas, estados comatosos).
- Demencia senil.
- Incontinencia de esfínteres (urinario y fecal).
- Enfermedades endocrinas (diabetes, obesidad).
- Malnutrición (desnutrición, hipoproteinemia, deshidratación, anemia).
- Arteriosclerosis.
- Alteraciones respiratorias, con hipoxia tisular.
- Factores psicológicos: depresión, deterioro de la propia imagen, falta de higiene.
- Inmovilizaciones mecánicas: férulas, escayolas, aparatos de tracción y/o ortopédicos.
- Tratamiento con corticoides y citostáticos.

C) ZONAS DE AFECTACIÓN.
El 90% de las ulceras por presión se desarrollan por debajo de la cintura. Las zonas más afectadas
son:
- Sacro
- Tuberosidad isquiática
- Trocánter mayor
- Talones
- Maléolo externo

Según la posición que adopta el paciente, varían las localizaciones de las ulceras:

DECÚBITO SUPINO DECÚBITO LATERAL POSICIÓN SENTADO
Occipital  Oreja      Tuberosidad isquiática
Omoplato Acromion Coxis
Sacro   Trocánter Omoplatos
Calcáneo Cóndilos Codos
Maléolos Zona Poplítea

3.4.- VALORACIÓN DE RIESGO DE ULCERA POR PRESIÓN.

La escala más sencilla y más utilizada es la Escala de Norton:
Valoración del riesgo de úlcera por decúbito.

VARIABLE 1 2 4 5 PUNTUACIÓN 
Condición física Buena  Regular  Pobre Muy mala
Estado mental Alerta Apático Confuso Estuporoso
Actividad Completa Deambula con ayuda Silla de ruedas Encamado
Movilidad  Completa Limitación ligera L. importante  Inmovilidad
Incontinencia Continente I. ocasional I. urinaria I. urinaria, fecal
PUNTUACIÓN TOTAL:

La puntuación máxima de la escala de Norton es de 20. quedando establecido el riesgo de padecer una úlcera cuando la puntuación total es de 14 o inferior.

3. 5.- CLASIFICACIÓN.

Las úlceras por presión se clasifican en 4 estadios según el grado de afectación tisular:

Estadio I: Fase eritematoso.

Epidermis y dermis lesionadas, pero no destruidas. Piel de color rojo-rosado, que no recupera el color normal después de retirar la presión.

Estadio II: Fase escoriativa.

Epidermis y dermis destruidas. La úlcera es superficial y se presenta como una abrasión, una ampolla o un cráter superficial.

Estadio III: Fase escoriativa.

Destrucción de la capa subcutánea con deterioro celular en la epidermis, dermis y capa subcutánea que provoca una cavidad. Aparece una úlcera marginal diferenciada, generalmente con exudado, los bordes aparecen bien definidos.

Estadio IV: Fase necrótica.

Tejidos muscular y óseo invadidos, células dérmicas, tejido subyacente y estructuras destruidas. Hay tejido necrótico y abundante exudado amarillo o negruzco, de consistencia blanda o adherido a un plano profundo. La úlcera es extensa y penetra hasta el músculo e incluso hasta el hueso y las articulaciones.

3.6.- PREVENCIÓN.

Los objetivos a conseguir con la prevención son:
- Eliminar los puntos de presión.
- Mantener la piel en condiciones.
- Tratamiento de la enfermedad de base y del estado nutricional.

El tratamiento preventivo consistirá en:

A) CAMBIOS POSTURALES:
Los cambios posturales son el mejor mecanismo para eliminar la presión. Se realizaran cada 2 o 3 horas en el paciente encamado. Se alternará decúbito dorsal, lateral derecho o izquierdo y ventral (si es posible). Se deben respetar las posturas anatómicas. Se animará en lo posible al paciente para que colabore en dichos cambios.

B) MASAJES:
Son de utilidad para favorecer la circulación, evitar la atrofia muscular y la rigidez muscular. No deben llevarse a cabo si ya hay lesión.

C) HIGIENE:
Observar minuciosamente la piel. Mantener la piel seca y limpia. Usar jabones con pH neutro o ácido. Secado correcto de la piel. Mantener la ropa de la cama seca y sin arrugas. Evitar la ropa nueva. Evitar angulación de la cama respecto al plano horizontal superior a 30'. En el paciente incontinente puede colocarse colector de orina o sondaje. No olvidar la reeducación de esfínteres. Puede ser de utilidad usar traveseros absorbentes impermeables.

D) ESTADO GENERAL Y NUTRICIONAL:
Tratar la enfermedad de base, especialmente diabetes, insuficiencia cardiaca y anemia. Estado nutricional correcto, evitar la hipoproteinemia. Ser cuidadoso en la presentación y preparación de los alimentos. lngestas poco copiosas y más frecuentes. Administrar suplementos proteicos. Buen estado de hidratación.

E) OTROS MEDIOS:
Piel de cordero artificial: es más efectiva cuando se usa en contacto directo con la piel. Evita la fricción, dispersa el peso, absorbe la humedad y permite la circulación del aire. Coderas y
teloneras: realizadas en espuma y recubiertas de algodón. Almohadas y cojines. Colchones
antiescaras: pueden ser, de aire: secciones tubulares que se hinchan y deshinchan alternativamente; de agua: son pesados, pueden perforarse y debe renovarse el agua. de látex . de espuma de poliuretano. Camas especiales.

3.7.TRATAMIENTO.

Las pautas básicas a seguir son:
- Limpieza de la herida.
- Desbridamiento de los tejidos necrosados.
- Regeneración del tejido de granulación.

A) LIMPIEZA DE LA HERIDA:
Soluciones limpiadoras:
- Suero fisiológico: limpieza superficial de heridas no infectadas.
- Povidona yodada: antiséptico de amplio espectro. Retrasa la cicatrización de las heridas. @o dejar una gasa empapada en la ulcera porque se absorbe por vía sistémica.
- Ácido acético al 5% (vinagre): antiséptico, eficaz contra Pseudomona aeruginosa.

Enlentece la cicatrización.
- Peróxido de oxígeno (agua oxigenada): antiséptico. Altera los nuevos capilares del tejido de granulación y es tóxico para los fibroblastos.

Antibacterianos tópicos: su uso es controvertido y no demuestran ser mejores que los antisépticos.
Nitrofurazona 0,2%
Sulfadiazina argéntica
Gel metronidazol 0,8%
Gentamicina
Tobramicina

B) DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS NECROSADOS:
Elimina los esfacelos y tejidos necróticos. Puede ser de 2 tipos:
Quirúrgico: elimina todo el tejido necrótico hasta llegar al tejido sano.
Enzimático: ablandan las costras secas y eliminan el tejido necrótico. Son más lentos. Está contraindicado asociarlos con povidona yodada. Limpiar la úlcera con suero fisiológico.
- Cadexomero yodado
- Enzimas
- Dextranómero
- Apósitos de hicrocoloide.

C) REGENERACIÓN DEL TEJIDO DE GRANULACIÓN. CICATRIZACIÓN.
Pomadas cicatrizantes: estimulan el tejido de granulación.
- Ácido acexámico.
- Extracto de sangre: es extracto- de sangre de temeras jóvenes, exento de proteínas.
- Aceite de ricino, cera de abejas, bálsamo de Perú.

Acositos: el apósito ideal protege la herida, la mantiene caliente y húmeda, ayuda a la eliminación de= exudado y tejido necrótico, facilita la cicatrización y reduce la probabilidad de infección.
La humedad favorece el crecimiento del tejido de granulación y la reepitelización.
- Laminas adhesivas semipermeables de poliuretano: permiten el paso de gases y vapor de agua pero no de bacterias o exudados de la herida. Son útiles en heridas superficiales con mínimo exudado.
- Hidrocoloides: absorbe exudado, promueve el crecimiento de= tejido de granulación y acelera la epitelización. Provoca un desbridamiento rápido y de entrada aumentan el tamaño de las heridas.
- Hidrogeles: son permeables la oxígeno. Presentaciones: húmedo (heridas secas), seco (exudado moderado) y granulado (gran poder de absorción).
- Apósito hidrófilo de poliuretano: útiles para heridas muy exudativas.
- Apósito de alginato cálcico: derivados de algas. Para heridas exudativas.
- Apósito de cartón vegetal activado: reducen el olor de las heridas malolientes.
- Apósitos de colágeno: favorecen la cicatrización y absorben el exudado.
- Apósito engrasado: está indicado cuando ha crecido tejido de granulación pero no epiteliza por sequedad de la piel.

D) OTROS MÉTODOS.
Miel pura: estimula la cicatrización y es un poderoso y eficaz desinfectante (posee
ácido fórmico, inhibina y un antibiótico natural, la germicida).
Pasta de azúcar: propiedades antibacterianas in vitro. Puede utilizarse en heridas malolientes e infectadas. Promueve el tejido de granulación.
Oxígeno a presión: 10 minutos tres veces al día. Acelera la cicatrización de las úlceras.
Rayos ultravioletas e infrarrojos: se utilizan en fase de granulación. Se aplican 20 minutos a 50 cm.
Injertos miocutáneos: están indicados en una herida que no cicatriza, si es de gran tamaño y según el paciente.

4. BIBLIOGRAFÍA.

1.- Ganntiett Beare P., Myers JL.: Enfermería. Principios y Práctica. Tomo 1. Editorial Panamericana. 1993.
2.- Novel Martí, G; Lluch Canut, M.T.: Enfermería psico-social. Serie Manuales de Enfermería. Salvat Editores S.A. Barcelona 1991.
3.- López Imedio, E.: Enfermería en cuidados paliativos. Editorial Medica Panamericana S.A. 1998.
4.- Navarro Marrero, M.A.; Ojeda Martín, M. y cols.: Dolor. Monográfico sobre Cuidados paliativos en atención primaria. Jano, medicina y humanidades. Número 1209. Mayo 1997.
5.- Tomás Vidal, A.M.: Planés de cuidados de enfermería. Modelo de referencia. Métodos e instrumentos. Olaila Ediciones. 1996.
6.- Bond, M.: Dolor. Naturaleza, análisis y tratamiento del mismo. Editado por Harofarma, S.A. 1986.
7.- Pera C.: La lucha contra el sufrimiento humano. Jano, medicina y humanidades. Número 1301. Mayo 1999.
8.- Escarrabili, J.; Ramón, R.: Atención domiciliaria: una necesidad. Jano, medicina y humanidades. Número 1272.Octubre 1998.
9.- Salgado, A.; Guilién, F.: Manual de Geriatría. Salvat Editores S.A. 1990.
10.-Martín Zurro, A.; Cano Pérez, J.F.: Manual de Atención Primaria. Ediciones Doyma S.A. 1989.
11.- Ribera Casado, J.M.; Cruz Jentoft, A.J.: Formación continuada en Atención Primaria. Geriatría. Idepsa 1992.
12.- Caja López, C.; López Pisa, R.: Enfermería comunitaria. Educación sanitaria. Editorial Masson S.A. 1997.
13.- Cuesta Triana, F.; Escobar Herrera, C. y cols.: Síndrome de inmovilidad en el anciano. Jano, medicina y humanidades. Número 1250. Abril 1998.


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