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Apuntes: 

PSICOLOGÍA DE LA SALUD.

Profesor: Agustín Caruano Vañó.

PSICOFARMACOLOGÍA, TRASTORNOS DEL HUMOR Y ADICCIONES.

1 . POR QUÉ RESULTA "TAN INTERESANTE" EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN.
1.1. Neurotransmisores en el cerebro.

2. CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS.

3. EFECTOS DE LOS PSICOFÁRMACOS SOBRE LAS SINAPSIS CEREBRALES.

4. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS DEL HUMOR.

5. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS BENZODIACEPINAS (BDZ)
5.1. Clasificación de las BDZ según su vida media.
5.2. Benzodiazepinas: efectos secundarios.

6. PSICOFÁRMACOS PAPA TRASTORNOS OBSESIVO COMPULSIVOS.

7. PSICOFÁRMACOS Y DEPRESIÓN.
7.1. Tratamiento de la depresión mayor según la gravedad.
7.2. Clasificación de los antidepresivos IMAOS.
7.3. Clasificación de los antidepresivos cíclicos.
7.4. Clasificación de los antidepresivos ISRS.
7.5. Efectos secundarios de los antidepresivos ISRS.
7.6. Predictores de respuesta y antidepresivos.
7.7. Perfil farmacodinámico de los principales antidepresivos.
7.8. Indicaciones de los antidepresivos.
7.9. Indicadores del uso de antidepresivos.

8. TERAPIA PSICOLÓGICA Y/O TERAPIA FARMACOLÓGICA.

9. PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN.

10. TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL.
10.1 Tratamiento del trastorno afectivo estacional.

11. DEPENDENCIA Y ADICCIÓN A LOS FÁRMACOS.
11.1. Modelo basado en el sistema dual de la adicción.
11.2. Factores ambientales en el desarrollo y mantenimiento de la adicción.

12. ALCOHOLISMO, PERSONALIDAD Y CEREBRO.
12.1.Tipología del bebedor: nomenclatura.
12.2. Análisis de las situaciones de recaída con alcohólicos, fumadores y heroinómanos.

1. ¿ POR QUÉ RESULTA " TAN INTERESANTE " EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN ?

- Inmediatez / comodidad / economía / simplicidad
- No es necesario " hacer nada ".
- Alivio para, el paciente ( causa problema - desarreglo químico)
- Halo de cientifismo: investigación / control / responsabilidad / ética.
- Idea muy extendida sobre la poca influencia de los pensamientos y los sentimientos en los estados de animo de las personas.
- Cultura hedonista.
- Se potencia a las personas como sujetos pasivos/ espectadores.
- Gran desarrollo de la industria químico-farmacéutica.
- Enorme oferta de fármacos.

1.1. Neurotransmisores en el cerebro.
Aminas Aminoácidos.
Serotonina +cidogainma-an-fino-butílico (GABA)
Dopamina (DA) Glicina.
Norepinefrina (NE) +cido glutárnico.
Epinéffina (E) ácido aspártico.
Acetilcolina (ACh)
Péptidos pituitarios - Hormonas intestinales.
Corticotropina (ACTH) Colecistoquinina (CKK)
Hormona de crecimiento (GH) Gastfina.
Lipotropina Mofilina.
Hormona estimulante de los melanocitos - Polipéptido pancreático.
alfa (a-MSH) Secretina.
Oxitocina Sustancia P.
Vasopresina Péptido intestinal.
Hormonas circulantes Péptidos opiáceos.
Angiotensina Dinorfina.
Calcitonina B-endorfina.
Glucagón Meti-encefalina.
Insulina Leu-encefalina.
Kiotorfina.
Hormonas hipotatámicas de liberación.
Péptidos varios.
Factor de liberación de la corticotropina (CRF) Bombesina.
Hormona de liberación de la hormona Bradiquinina.
Somatostatina Neuropéptido y Hormona de liberación de la firotropina (TRH) Neurotensina.
Prolactina.
Sustancia K.

2. CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS.

- Utilización principal como reductores o eliminadores de ansiedad, también como hipnóticos, relajantes musculares y anticonvulsivos.

- Existen numerosa benzodiacepinas con perfiles terapéuticos distintos según características farmacocinéticas.
- 20% de los pacientes tratados con bzd sufren efectos adversos no deseados ( somnolencia y amnesia)
- La vida media del fármaco se considera un factor muy importante en la selección de la bdz.
- En general resultan eficaces para el manejo situacional de la ansiedad.

3. EFECTOS DE LOS PSICOFÁRMACOS SOBRE LAS SINAPSIS CEREBRALES.

1. Incremento de la síntesis del neurotransmisor.
2. Potenciación de transmisión sináptica por bloqueo de los enzimas
responsables de la metabolización de los Neurotranasmisores.
3 . Incremento de la cantidad de transmisor responsable por:
* bloqueo de los receptores postsinápticos.
* bloqueo de la recantación.
4. Estimulación de los receptores post-sinápticos (potenciación de los efectos del transmisor).

4. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS DEL HUMOR: ANSIEDAD CLÍNICA Y DEPRESIÓN.

- La farmacoterapia es el método " más popular".
- Existe una oferta de fármacos " poderosos" para: 
eliminar el dolor y el sufrimiento, obtener felicidad, vencer la timidez, mejorar el rendimiento (físico, laboral, intelectual, sexual...)

Frecuentemente los cambios no se pueden lograr con el uso exclusivo de fármacos.
- Los fármacos no crean nuevas conductas, influyen sobre las existentes.

5. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS BENZODIACEPINAS BDZ.

Actuación sobre  GABA (cidogainma-an-fino-butílico) presente en el 30% de las sinapsis cerebrales).
- Incrementan el efecto inhibidor del gaba:
· incrementan la transmisión del gaba.
· estimulan los receptores post del gaba.
- Ensayos clínicos con bdz muestran que estas son " algo mejores " que el placebo en el tratamiento de la ansiedad.
- Problemas:
-
dependencia psicobiológica.
- elevado índice de recaídas 50-60%.
- si no terapia + fármaco - vuelta a niveles iniciales.

5.1 Clasificación de las benzodiacepinas según su vida media.
LARGA: 40-200 h. 
    Clobazam.
    Cloracepato dipotásico.
    Clordiacepóxido.
    Diacepam.
    Fluracepam.
    Medacepam.
    Pinacepam.
    Clotiacepam.
    Pracepam.

INTERMEDIA: 20-40 h. 
    Bromacepan.
    Flunitracepain.
    Nitracepam.

CORTA: 5-20 h. 
    A Iprazolain.
    Lorinetacepam.
    Loracepam.
    Oxacepam.
    Tepacepam.

ULTRACORTA: 1-1 5 h. 
    B rotizolam.
    N-fidazolain.

5.2 Benzodiacepinas: efectos secundarios.
En general, los efectos secundarios de las benzodiacepinas no constituyen contraindicaciones a su uso. Dichos efectos suelen controlarse mediante la reducción de la dosis o terminación dé la medicación. Muchas de las quejas menores pueden ser efectos secundarios no farmacológicos: quejas somáticas que los pacientes también experimentan con un placebo. Los efectos más llamativos son en relación a:

1) Memoria. Trastornos puntuales de la memoria de evocación que suelen presentarse al inicio de las tomas o cuando se lleva largo tiempo bajo tratamiento. Remite al seguir él tratamiento en el primer caso, y al reducirlo o suspenderlo en el segundo.

2) Estado de vigilia. Que aparece cuando existe una sobredosis o toxicidad por alguna causa. Se debe a que la acción sedante se transforma en acción hipnótico. Remite al disminuir los efectos de la toxicidad.

3) Rendimiento. La acción sobre la psicomotricidad se traduce por una disminución de la velocidad de realización debida a los efectos sedantes y miorrelajantes.

4) Efectos paradójicos. Como se ha descrito, sería el efecto contrario al que se debería de esperar; puede manifestarse un estado de excitación psíquica y motriz, con o sin agresividad.

6. PSICOFÁRMACOS PARA TRASTORNOS OBSESIVO COMPULSIVOS.

TOC.- Síndrome constituido por ideas, pensamientos o imágenes persistentes o recurrentes de carácter invasivo, que son reconocidas como carentes de sentido pero que provocan malestar, además aparecen conductas repetitivas relacionadas con intentos para aliviar la ansiedad generada por las obsesiones.

OBSESIONES MAS FRECUENTES:
Contagio o contaminación --- Rituales de limpieza.
Dudas obsesivas --- Rituales de comprobación.
TRATAMIENTO:
Tradicionalmente --- Con antidepresivos - Clofimipramina (Anafranil) Mejoría en 50-60% casos.
Actualmente --- Fármacos + Técnicas de Exposición y Prevención de respuesta (ISRS) Mejoría significativa en 60-80 % casos.

7. PSICOFÁRMACOS Y DEPRESIÓN.

-Fármacos:
(1957) 1ª Generación. IMO. Bloquean el enzima XUO que interfiere en la metabolización de la serotonina. Permite aumento concentración de esta amina en hendidura sináptica.
(1958) 2ª Generación. ATCS. Bloquean la recantación de serotonina en la hendidura. También aumentan la concentración. Incremento afecta a diversos receptores. Más efectos secundarios.
(1987) 3ª Generación. ISRS. Incrementan la cantidad de serotonina en la hendidura al bloquear los mecanismos de recantación. Solo afecta a los recaptadores específicos de la serotonina. Menos efectos secundarios.

Hasta un 60% de pacientes que no responden ATC sí responde ISRS.

7.1 Tratamiento de la depresión mayor según la gravedad.

1. En casos de gravedad (20-30 % de todas las depresiones):
a) Ingreso, si hay riesgos y diferentes posibilidades de tratamiento:
- Terapia electroconvulsiva en días alternos, unas 8- 10 sesiones en depresiones endógenas, psicóticas, involutivas, en caso de contraindicaciones de antidepresivos, ante altos riesgos suicidas, etc.
- Antidepresivos como complemento de alguna benzodiacepina o neuroléptico al inicio durante las primeras semanas.
Varios tipos:
* Clofimipramina (Anafranil)
* Irnipramina (Tofranil) 
* Maprotilina (Ludiomil0) 
* Fluoxetina (Prozac) 
* Fluvoxarnina (Dumiroxa)
* Citalopram (Seropraml, Piisdal)
* Venlafaxina (Vandrals) 
* Norffiptilina (Tropargal) 

- Las dos primeras semanas posiblemente en muchos casos haya que administrar ansiolíticos, tales como: cloracepato (Tranxilium) o loracepam (Orfidal) o alprazolain (Trankimazin)  Además, como hipnóticos durante los primeros días se darán fluracepain (Dommodor), lorinetacepam (Lorarnet o Noctamid) o triazolam (Halción). A veces habrá que añadir algún laxante y correctores de TA. En caso de gran ansiedad o psicoticismo secundario se añadirá un neurolépúco tipo haloperidol durante unas semanas.

b) Psicoterapia de apoyo y directiva de entrada y luego más específica, una vez pasada la gravedad.

c) A veces, añadir precursores de neurotransmisores como los de la serotonina, el 5-0H-triptófano (Telesol) o sustancias como S-adenosinmetionina (SAMe), puede favorecer la latencia o efectividad.

2. En cuadros moderados o leves (70 % de todas las depresiones) y terreno apropiado para el médico de Atención Primaria:

a) Antidepresivos ISRS (de elección):
- Fluoxetina (Prozác) 
- Fluvoxarnina (Dumiroxi) 
- Paroxeúna (SeroxatkC) 
- Sertralina (Besitran) 

b) Antidepreivos IRSN:
- Venlafaxina (Vandral0) 

c) Antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos:
- Clofimipramina (Anafranil) - Hnipramina (Tofranil) - Maprotilina (Ludiomil) 

d) IMAO:
- Fenelcina (Nardelziné)

e) A cualquiera de los anteriores, a veces hay que añadir algún ansiolítico como cloracepato (Tránxiliumv), loracepam (Orfidal), etc. con las pautas antes citadas, y a veces algún hipnótico suave como Ion-netacepam (LorarnetC, Noctamid) 

3 . En cuadros con complicaciones orgánicas concomitantes, según la gravedad o contraindicaciones absolutas o relativas, la elección será:
a) Terapia electroconvulsiva (TEC)
b) ISRS.
- Fluoxetina.
- Fluvoxarnina.
- Paroxetina.
- Sertralina.
- Citalopram.
b) IRSN: venlafaxina.
c) Otros: mianselina.

7.2 Clasificación de los antidepresivos IMAOS.

Isocarboxacida.
No selectivos:
Fenelcina.
Tranilciprorñina.
IMAO-A.
Clorgilina.
Selectivos.
Deprenil.
Pargilina.
Reversibles de la MAO-A (RIMA) Moclobemida.

Su toma produce los siguientes efectos secundarios:
Anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa.
Signos relacionados con el SNC: agitación, irritabilidad, temblor, somnolencia diurna, insomnio.
Signos hepáticos: ictericia.
Signos cardiovasculares: hipotensión postural, taquicardia, crisis hipotensiva.

7.3 Clasificación de los antidepresivos cíclicos.

Tricíclicos.
Clomipramnina.
Protriptilina.
Amoxapina.
Tetracíclicos.
Xflansefina
Bicíclicos Viloxacina.
Monocíclicos B 

Su toma produce los siguientes efectos secundarios:
Anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento,retención urinaria, visión borrosa, glaucoma, sudoración. 
Otros: hipopotensión postural, cardiotoxicidad, somnolencia o insomnio, sedación, manía, aumento de peso, disfunción sexual.
Hepáticos: ictericia.

7.4 Clasificación de los antidepresivos ISRS.

Fluvoxamina.
Antidepresivos ISRS Sertralina.
Paroxetina.
Citaloprán.

7.5. Efectos secundarios de los antidepresivos ISRS.
Relacionados con SNC: activación o sedación, somnolencia, precipitación de manía, temblor.
Cardiovasculares: bradicardia, vasoconstricción coronaría, gastrointestinales, anorexia, vómitos, diarrea.
Sexuales: disminución de la libido, anorgasmia.

7.6 Predictores de respuesta a antidepresivos.
Favorables: 
- Menor edad y menor número de fases previas.
- Buena informaación al paciente y familia.
- Antecedentes personales y/o familiares de buena respuesta.
- Características de melancolía según el DSM-IU, monopolaridad.
- Ausencia de trastornos de personalidad, hábito pícnico.
- Variación circadiana del humor.
- Despertar precoz.
- Pérdida de pesó.
- Sentimientos de culpa.
- Anhedonía, tendencia al aislamiento.
- Ausencia de ideas delirantes incongruentes con el humor.
- Agitación-inhibición.
Desfavorables
- Mayor edad y más en mujeres.
- Atipicidad clínica y en bipolafidad.
- Ideación delirante incongruente con el humor.
- Hipocondría.
- Precipitantes severos.
- Concomitante /permanente conflictividad ambiental.
- Soporte sociofamiliar.
- Dosis insuficientes.
- Inadecuada elección terapéutica.
- Efectos secundarios intensos que inducen al no cumplimiento.

7.7 Perfil farmacodinámico de los principales antidepresivos.

Imipramina.
Amitriptilina.
Clorimipramina.
Nortrptilina. 
Maprotilina.
Fluoxetina.
Paroxetina.
Sertrafina.
Fluvoxamina.
Moclobemid.
Venlafaxina.

7.8 Indicaciones de los antidepresivos.

Profilaxis de la depresión mayor recurrente.
Depresión secundaria a otras enfermedades mentales.
Fase depresiva del trastorno bipolar.
Enuresis en niños y adolescentes.
Depresión "atípica".
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Crisis de angustia recurrente.
Agorafobia asociada con crisis de angustia.
Agresión o conducta impulsivo.

7.9 Indicadores del uso de antidepresivos.

- Experiencia clínica con los diferentes antidepresivos.
- Experiencia largamente contrastada en la comunidad científica y sobre todo personal. Huir de las panaceas que preconizan las nuevas moléculas, por otra parte más caras y no menos tóxicas.
- Necesarios conocimientos farmacocinéticos (vías metabólicas y posibles efectos secundarios)
- Cálculo de beneficio/riesgo y de no cumplimiento.
- Posibles contraindicaciones absolutas o relativas por la concomitancia de enfermedad orgánica aguda o crónica.
- ¿El tratamiento será ambulatorio u hospitalario (ingreso)?
- Necesidad de diagnóstico nosológico y sindrómico.
- ¿Seguirá o no trabajando el paciente, o en todo caso podrá interferir en su actividad?
- ¿Disponemos de algún predictor de respuesta clínico terapéutico?
- ¿Tiene el paciente conciencia de enfermedad, y la familia adopta una actitud colaboradora?
- ¿Ponderó el riesgo suicida, dada la latencia de respuesta?
- ¿El cuadro es agudo, crónico o resistente?

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.
ISRS: inhibidores selectivos de la recantación de serotonina.
TEC: terapia electroconvulsiva.

8. TERAPIA PSICOLÓGICA Y/O TERAPIA FARMACOLÓGICA

-Estudio ELKIN (1989) n = 250 con trastorno depresivo grave. asignación al azar durante 16 semanas a una de estas cuatro condiciones:
1) Terapia cognifiva.
2) Terapia interpersonal.
3) In-fiprarnina más manejo clínico.
4) Placebo más manejo clínico.

Resultados: todos los tratamientos incluyendo placebo han producido mejorías.
Innovación: división grupos en base a puntuaciones gravedad del trastorno. Mas efectividad imipramina. A continuación las dos psicoterapias.
Consideraciones: mayor índice de recaídas con uso exclusivo de medicación.

Greenberg y Fisher (1989), Beshler y Costello (1988) hicieron una revisión sobre las recaídas, y demostraron que el 50% de recaídas en los dos años siguientes al tratamiento lo fueron con tratamiento exclusivo con fármacos. 

9. PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN.

Blackbum, Euson y Bishon (1986) realizaron el seguimiento durante dos años a pacientes con Depresión Bipolar, y asignaron al azar distintas condiciones de tratamiento:

PSICOTERAPIA COGNITIVA O FARMACOTERAPIA O AMBAS CONDICIONES CONJUNTAMENTE.
Resultados obtenidos:
Índices de recaída: 21% en los tratados con Psicoterapia Cognifiva y Fármacos.
Índice de recaída: 78 % en los tratados con Fármacos exclusivamente.

¿ La TERAPIA COGNITIVA puede ser un factor de protección de las recaídas ?
Críticas:
No se dice cual es el índice de recaídas en el grupo que solo fue tratado con psicoterapia.
Los estudios realizados no han superado los 2 años de seguimiento. 
Los estudios en los que los pacientes han sido tratados con fármacos han producido índices de recaídas mucho más bajos.
Kupfer y Frank (1987) indica que los índices de recaída son inferiores al 10% después de 4 meses del alta si tratamiento es combinado: Medicación + Psicoterapia + Talleres Ocupacionales.

10. TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL.

Criterios. DIAGNÓSTICOS:
*Al menos un episodio depresivo mayor.
*Episodios depresivos recurrentes (otoño-invierno). Al menos 2 en años sucesivos.
*Intervalos sin depresión en primavera-verano.
*Ausencia de otro diagnóstico en el eje.
*Afecta más a mujeres de latitudes con pocas horas de luz en invierno.

Sintomatología:
Además de síntomas depresivos típicos como tristeza, astenia, o irritabilidad en el T.A.E se da: hipersomnia, hiperfagia e incremento ponderal.

Técnica:
* Fototerápia: Aporte de un suplemento lumínico 2 h./dia Luz brillante de 2500 lux
* Colocarse frente al haz de luz sin mirar directamente.
* Respuesta rápida 3-5 días.
* No se conoce con certeza causa de la mejoría
* Menor eficacia cuando depresión es endógena

10.1 Tratamiento del trastorno afectivo estacional.

Recuerde: manía en verano, depresión en invierno.
Aparece cuando los días empiezan a acortarse: hipersomnia, hiperfagia, clínica melancólica, empeoramiento por la tarde-noche.
Posibilidades terapéuticas:
- Fototerapia (intensidad 2.500 lux) 7-15 días, por las mañanas durante 2 h.
- Fármacos antidepresivos, como en las depresiones mayores
- Los dos anteriores, lo mejor sin lugar a dudas.
- Terapia electroconvulsiva.
- Cambio de latitud de hemisferio.

11. DEPENDENCIA Y ADICCIÓN A LOS FÁRMACOS.

- Origen no es solo biológico sino también psicológico y social.
- Aspectos comunes entre las diferentes conductas adictivas.
1 . La experiencia adictiva es inmediata, poderosa para cambiar el estado de ánimo.
2. El estrés, dolor, depresión, aburrimiento incrementan el riesgo de adicción.
3 .Explicación de la adicción en base a C. Clásico y C. Operante
4. La experiencia adictiva se relaciona con la Paradoja del Control.
5. En adicciones existe un elevado índice de recaídas 50 - 90%
6.- Muchos individuos superan las adicciones sin asistencia profesional. (10 - 30%)

11.1 Modelo basado en el sistema dual de la adicción.
* La dependencia está muy relacionada con los conceptos de refuerzo negativo ( evitar lo desagradable) y refuerzo positivo (obtener placer).
* el refuerzo positivo --- los sistemas cerebrales de la dopamina.
* el refuerzo negativo --- sustancia gris.
* existen mecanismos comunes relacionados con los dos tipos de refuerzo.

Combinación R + y R- --- gran poder sobre pensamientos, sentimientos y conductas.

Luvág (1988) "Cerebro se convierte más en un órgano de racionalización que de racionalidad".

Para los adictos:
- Drogas facilitan el escape y la evitación.
- Drogas facilitan socialización, estados de ánimo positivos, aumento de funciones cognitivas o creatividad.

11.2 Factores ambientales en el desarrollo y mantenimiento de la adicción.
Se relacionan con la dependencia psicológica y el condicionamiento clásico.
Estimulo incondicionado --- respuesta incondicionado ( droga) (cambios fisiológicos)
Estimulo condicionado --- respuesta condicionada lugar, imagen de aguja, utensilios, necesidad de obtener pensamientos.

Índices de recaídas en adicciones entre, 50 y 90% en poblaciones clínicas.
Modificación de los enfoques terapéuticos:
* No se da tanta importancia a los aspectos motivacionales /personales.
* Se considera que los factores postratamiento son esenciales: habilidades de manejo de situaciones problema, entorno laboral /familiar, apoyo social.
* Se sustituye el modelo del " borde del precipicio" por un modelo de prevención de recaídas en el cual se intenta minimizar el impacto de las posibles recaídas.

12. ALCOHOLISMO, PERSONALIDAD Y CEREBRO.

*Cloninger (1987) alcoholismo relación factor de vulnerabilidad genético-conductual.
* La personalidad tiene una base neurocerebral ---- alcoholismo tipo 1 y tipo 2.

* Personalidad tipo 1: hipervigilancia, aprehensión, preocupación, hipersensibilidad a lo aversivo, respuestas inhibitorias y de escape --- alcohol evita dolor R -

*Personalidad tipo 2: distraídos, repulsivos, fáciles, necesidad de estimulación, mayor sensibilidad al alcohol, elevada actividad y emocionalidad alcohol --- búsqueda de placer R +

Criticas:
- existen factores moduladores del riesgo; educación, autocontrol , cultura.....
- en países con prohibición de consumo de alcohol tasas de alcoholismo casi inexistentes.

12.1 Tipología del bebedor: nomenclatura (nivel progresivo de consumo etílico).

12.2 Análisis de las situaciones de recaída con alcohólicos, fumadores y heroinómanos (Marlatt, 1979)
Situación de alcohólicos fumadores heroinómanos.

Determinantes:

  • Intrapersonales.
  • Estados emocionales.
  • Estados físicos negativos. 
  • Puesta a prueba del control personal.
  • Deseos y compulsiones.
  • Determinantes interpersonales.
  • Conflicto interpersonal.
  • Presión social.
  • Estados emocionales positivos.


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